Einstein Saúde

Incidência da doença aumenta com o avanço da expectativa de vida. Por outro lado, o leque de recursos para diagnóstico e tratamento cresce cada vez mais.

A população de idosos aumenta e, com ela, os casos de insuficiência cardíaca, que é o comprometimento da capacidade do coração de bombear o sangue para atender às necessidades metabólicas do organismo. Embora não poupe crianças e jovens, acomete principalmente pessoas com 65 anos ou mais, que respondem por mais de 80% do total de internações por essa patologia. A alta prevalência nessa faixa etária ocorre porque, em geral, a insuficiência cardíaca não é uma doença por si só. Ela é a consequência de várias enfermidades que atingem não apenas o coração – como o infarto –, mas também outros órgãos – como doenças metabólicas, infecciosas e autoimunes –, e que podem acometer o indivíduo ao longo da vida. Além disso, os avanços em diagnóstico e tratamento elevaram a sobrevida dos portadores de doenças que acabam resultando em insuficiência cardíaca – em especial o infarto agudo do miocárdio, causa de cerca de 50% dos casos de insuficiência cardíaca aguda.

Um levantamento do Sistema Único de Saúde mostra que a insuficiência cardíaca foi a principal causa de internações no Brasil em 2009, com 300 mil pacientes. Nos Estados Unidos, são registrados anualmente cerca de 500 mil novos casos, e os gastos com a doença chegam a U$ 40 bilhões/ano segundo o American College of Cardiology. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a doença um problema de saúde pública.

Os dados referentes à taxa de mortalidade são escassos e pouco confiáveis, já que usualmente se notifica como causa da morte a doença que resultou na insuficiência cardíaca. No início da última década, estudo promovido pela British Heart Foundation concluiu que cerca de 40% dos pacientes morriam em um ano após o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca, prognóstico pior do que os de câncer de mama, próstata e bexiga.

Atenção aos riscos

A grande maioria das mortes ocorre principalmente na manifestação aguda da doença, quando o coração torna-se incapaz de exercer eficazmente suas funções por fatores como o infarto agudo do miocárdio ou uma grave arritmia. Fatores sem nenhuma ligação com problemas cardíacos – como traumatismo cerebral grave, hemorragia extensa ou choque elétrico de alta voltagem – também podem levar à insuficiência cardíaca aguda.

Já a insuficiência cardíaca crônica tem evolução progressiva. Muitas vezes, seu portador somente percebe que algo está errado quando manifesta sintomas como cansaço crescente, tosse, falta de ar, dor abdominal, derrame pleural e fígado aumentado. A forma crônica também pode apresentar manifestações agudas. Nos estágios moderado e avançado da forma crônica, o coração já pode estar dilatado e arredondado, em lugar de sua tradicional forma elíptica.

Detectar e tratar a causa da insuficiência cardíaca é a chave para que a evolução da doença seja controlada. No início da década passada, diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) reforçaram a recomendação para uma abordagem voltada ao diagnóstico e tratamento dos fatores de risco da insuficiência cardíaca. Entre eles estão a hipertensão arterial, obesidade, diabetes, anemia, fatores congênitos, consumo abusivo de álcool e drogas e patologias do coração como doença arterial coronariana, valvopatias, miocardiopatias, doenças reumáticas. A miocardiopatia chagásica crônica, problema que acomete cerca de 30% dos indivíduos que contraíram a doença de Chagas, é fator de risco prevalente no Brasil, onde existem cerca de 5 milhões de pessoas infectadas, segundo a Organização Mundial da Saúde.

A criação de protocolos específicos e de equipes multidisciplinares para monitoramento e acompanhamento de pacientes com fatores de risco é uma tendência ainda embrionária no Brasil, embora já seja adotada em instituições de primeira linha e tenha grande potencial de disseminação. Até pacientes que já estiveram internados são monitorados e, se necessário, contatados para realizar os exames e procedimentos de controle. “O foco desses protocolos é integrar a atuação da equipe multiprofissional visando otimizar a utilização das medicações recomendadas pelas diretrizes nacionais e internacionais e educar o paciente sobre a doença para aumentar a adesão ao tratamento e, consequentemente, melhorar a sobrevida e a qualidade de vida e reduzir as chances de reinternações”, explica a Dra. Márcia Makdisse, Gerente do Centro de Cardiologia do Hospital Israelita Albert Einstein.

Eficácia clínica

Nos últimos anos, o desenvolvimento tecnológico agregou um grande arsenal de possibilidades para complementar os exames clínicos, laboratoriais e os métodos gráficos necessários ao diagnóstico da insuficiência cardíaca. Exames de imagem como ecocardiograma com Doppler, ecocardiograma bidimensional e cintilografia elevaram o grau de precisão na detecção do estágio da doença.

Quando a insuficiência é diagnosticada nos estágios iniciais, o tratamento clínico à base de medicamentos mostra-se eficaz na grande maioria dos casos. Na década de 90, a terapia tradicional com diuréticos e vasodilatadores foi reforçada pela chegada ao mercado dos betabloqueadores, que diminuem a descarga de adrenalina, reduzindo o ritmo e a força das contrações do coração.

“Os betabloqueadores trouxeram uma mudança no conceito terapêutico da insuficiência cardíaca e são responsáveis por uma significativa queda nas taxas de reinternação e de mortalidade”, diz o Dr. Fernando Bacal, cardiologista e coordenador do Centro Einstein de Insuficiência Cardíaca. Quando a insuficiência é causada por cardiopatias como a doença arterial coronariana ou as doenças valvares (das válvulas do coração), pode haver indicação para que o tratamento clínico seja complementado por procedimentos cirúrgicos hoje usuais, como a revascularização e a correção ou substituição de válvulas, que têm mostrado grande eficácia na reversão da doença.

Dispositivos de alta tecnologia

Quando não há resposta adequada ao tratamento clínico, caracterizando a insuficiência cardíaca como refratária, podem ser necessárias condutas mais complexas. A tecnologia tem se mostrado uma importante aliada, particularmente nos últimos cinco anos, com o desenvolvimento de dispositivos como o marcapasso biventricular, que pode beneficiar determinados casos de insuficiência cardíaca de moderada a grave. Diferentemente do marcapasso convencional, que estimula apenas o funcionamento do ventrículo direito, o dispositivo biventricular, também conhecido como ressincronizador ou multissítio, otimiza o funcionamento do coração, ressincronizando a contração e o relaxamento dos dois ventrículos. É indicado para pacientes que possuem retardo na ativação do ventrículo direito para o esquerdo – anormalidade registrada em pelo menos 30% dos portadores de insuficiência cardíaca.

É feito o implante subcutâneo do dispositivo na região peitoral, com técnica bastante semelhante à utilizada na colocação de um marcapasso convencional. A terapia de ressincronização reduz os sintomas, as internações e a mortalidade. No entanto, nem todos os pacientes são elegíveis à terapia, o que somente poderá ser constatado após a realização de exames específicos, como o Doppler tecidual.

Ventrículos artificiais

Também nos últimos cinco anos aumentou a importância e a utilização dos chamados dispositivos de assistência circulatória para os casos mais graves. Mais conhecidos por ventrículos artificiais (ou “coração artificial”), fazem as funções que deveriam ser executadas pelo coração.

No Brasil, centros de excelência em cardiologia vêm utilizando os dispositivos em duas indicações específicas: enquanto se aguarda pela realização do transplante e para manter vivo o paciente até que o órgão recobre sua capacidade de bombeamento. Nas duas situações, trata-se de uma medida temporária e que deve ser tomada geralmente com o paciente em unidade de terapia intensiva.

São vários os tipos e categorias de dispositivos de assistência circulatória. “A indicação vai depender da abordagem terapêutica de cada paciente, mas entre os mais utilizados estão os balões intra-aórticos, que servem para aumentar o fluxo de sangue que chega às artérias coronárias. Trata-se de um cateter que possui um balão em sua extremidade e cujo funcionamento é controlado por um computador acoplado ao monitor cardíaco do paciente. O balão infla e desinfla em sincronia com as fases de contração e de relaxamento do coração”, explica o Dr. Fabio Jatene, cirurgião cardiologista e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Apesar dos benefícios que os ventrículos artificiais podem trazer para a redução da mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca grave, o elevado custo dos dispositivos faz deles uma alternativa terapêutica pouco utilizada fora dos grandes centros urbanos.

Há, ainda, ventrículos artificiais definitivos, que são dispositivos implantados no próprio organismo do paciente. No mundo todo, porém, é um recurso ainda pouco adotado. No Brasil, não há registro de pacientes vivendo com esses dispositivos.

Um novo coração

Quando a insuficiência cardíaca crônica atinge o estágio terminal, o transplante passa a ser a única opção para garantir a sobrevivência do paciente. Desde que começou a ser feito, no início da década de 70, o procedimento passou por vários aperfeiçoamentos visando ao aumento de sua eficácia e segurança. Mais recentemente, modificações na técnica de sutura do órgão transplantado trouxeram grande melhoria no controle das possíveis arritmias após-procedimento.

A rejeição, fator que inicialmente gerava elevada taxa de mortalidade e quase levou ao abandono dos transplantes, é hoje uma fase superada. Novas drogas antirrejeição, com menos efeitos colaterais, aumentaram a elegibilidade de pacientes ao procedimento e elevaram a taxa de sobrevida dos transplantados, com um índice de sucesso superior a 85% no primeiro ano.

Ainda assim, não é uma técnica largamente empregada. No ano passado, foram realizados não mais de 5 mil transplantes em todo o mundo. No Brasil ocorreram 200 procedimentos, 77 dos quais no Estado de São Paulo. “O Brasil possui um programa de transplantes bem estruturado, mas ainda faltam doadores e técnicas mais desenvolvidas para permitir a conservação do órgão por mais tempo”, diz o Dr. Enio Buffolo, cirurgião e professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Hoje, o prazo máximo de armazenamento para um coração após a retirada é de quatro horas.

De volta à vida

Consequência mais temida da insuficiência cardíaca aguda, o choque cardiogênico é a abrupta incapacidade do coração de bombear o sangue, gerando uma queda da pressão arterial acentuada e a inadequada irrigação dos tecidos. Entre 5% a 10% dos casos de infarto agudo do miocárdio podem evoluir para choque cardiogênico. Há 20 anos, a taxa de mortalidade nesses casos era de 80%. Hoje, esse número caiu para 40%, devido principalmente ao avanço dos meios de diagnóstico e tratamento, que permitem agilidade na detecção da patologia e no início do tratamento.

Mesmo com recursos de ponta, o cateter de Swan-Ganz, utilizado desde a década de 70, ainda é a melhor indicação, que auxilia no diagnóstico e dá subsídios para o adequado tratamento do choque cardiogênico. Introduzido por veia central, chega às estruturas cardíacas e oferece várias informações sobre as condições do paciente.

“Identificar a causa do choque cardiogênico é fundamental para determinar a conduta”, explica o Dr. Elias Knobel, cardiologista e fundador da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein. Nos casos de infarto agudo do miocárdio, medidas como o cateterismo e os procedimentos percutâneos que desobstruem a artéria devem ser realizadas o mais precocemente possível.

Menos comuns, causas como miocardites agudas, geralmente virais, requerem internação em unidades de terapia intensiva. UTIs exclusivas para atendimento de pacientes com doenças cardíacas oferecem avançados sistemas de monitoramento, suportes circulatórios mecânicos e equipamentos que possibilitam tratamento com técnicas minimamente invasivas.

Independentemente da causa, porém, a agilidade no atendimento é essencial. Quanto mais rápido, menores as chances de danos irreversíveis ao músculo cardíaco.

Depressão também é causa

Embora pouco valorizadas, as doenças psicossomáticas, em especial a depressão, também entram no rol de causas de cardiopatias com potencial para evoluir para insuficiência cardíaca aguda. De ocorrência rara, a síndrome do Takotsubo, ou síndrome do coração partido, é uma das cardiopatias mais estreitamente ligadas a fatores emocionais.

Trata-se de uma doença co miocárdio adrenérgica, ou seja, ocasionada por elevada descarga de adrenalina. Na maioria dos casos, essa descarga é desencadeada por fatores como uma notícia ou acontecimento que afeta fortemente a pessoa. A síndrome caracteriza-se por simular um infarto agudo do miocárdio e acomete principalmente mulheres entre 45 e 55 anos. Se evoluir para choque cardiogênico, apresenta taxa de mortalidade próxima a 50%.

A rapidez é essencial para reverter o quadro. O diagnóstico diferencial é feito por cateterismo (para excluir a possibilidade de ter as obstruções arteriais que causam o infarto) e dosagem dos níveis de adrenalina. “Em pacientes com síndrome de Takotsubo, os níveis de adrenalina são até 25 vezes superiores aos do infarto agudo do miocárdio”, explica o Dr. Hélio Korkes, cardiologista do Hospital Israelita Albert Einstein e doutor em Cardiologia pela Unifesp (Universidade Federal de São Paulo).

Na síndrome de Takotsubo, os exames como a ecocardiografia mostram o coração em formato de moringa. O tratamento é feito basicamente com medidas de suporte hemodinâmico, como o cateterismo. Passada a fase crítica, entre cinco e dez dias, a doença é totalmente revertida, sem deixar sequelas. Sua taxa de recorrência, porém, é considerada elevada – 10%. Daí a importância do tratamento de fatores psicossomáticos, já que a grande maioria das pacientes acometida pela síndrome apresentava sinais de depressão à época do episódio. A prescrição de medicamentos ansiolíticos pode ajudar a diminuir consideravelmente essa recorrência.

Reabilitação cardíaca

Nos últimos anos, vem ganhando destaque a reabilitação cardíaca por meio da atividade física. É um conceito radicalmente oposto ao pensamento vigente até 20 anos atrás, quando se acreditava que portadores de insuficiência cardíaca deveriam ficar afastados de qualquer tipo de esforço.

Os primeiros estudos clínicos a demonstrar os benefícios da prática de exercícios em pacientes com insuficiência cardíaca foram conduzidos por Sullivan MJ e colaboradores, em 1988. Hoje, a Sociedade Brasileira de Cardiologia indica a reabilitação cardíaca como parte do tratamento para os portadores de insuficiência cardíaca.

“Alguns estudos mostram a estreita relação entre a reabilitação cardíaca e a redução nas taxas de hospitalização e de mortalidade”, diz a Dra. Luciana Janot de Mattos, cardiologista do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein. A atividade física aeróbica (caminhadas e bicicleta) e os exercícios com pesos favorecem uma série de alterações benéficas não apenas para o coração, mas em todo o sistema circulatório e muscular.

A atividade deve ser executada após a realização de avaliação minuciosa das condições do paciente e deve, preferencialmente, ser realizada sob supervisão e/ou orientação de profissionais especializados na área.

Dos exercícios físicos de reabilitação ao aprimoramento de técnicas tradicionais, dos recursos diagnósticos de última geração às novas tecnologias de tratamento, também em insuficiência cardíaca a medicina segue a sua jornada em favor da vida. Com seus avanços, ajuda a aumentar a longevidade, o que, por sua vez, faz crescer a incidência de várias enfermidades. Mas esta é a mesma medicina que, com suas inovações, lida com esses novos desafios, contribuindo para que os pacientes possam superá-los e para que as pessoas vivam cada vez mais e melhor.

Publicado em 18/03/2011

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